政策执行视角下地方公立医院绩效考核体系构建路径分析

2009年新医改以来，依据公立医院社会效益、经济效益的多重目标价值属性，各地区在国家深化医改政策框架的宏观引导下，开展了公立医院绩效考核的探索性工作，在明确公立医院的公益性导向、建立现代医院管理制度、完善医务人员激励机制等方面发挥了重要功能，并为构建公立医院绩效考核体系提供了创新经验和模式。然而，公立医院绩效考核的地方条块式探索模式缺乏战略性和系统性，其反馈机制和沟通机制的不完善，使得国家难以掌握医疗机构的充足信息。基于以上背景，作为推进医疗卫生领域深化改革、医疗资源优化配置的重要政策工具，2019年国家从顶层设计层面开始正式启动公立医院绩效考核工作^[1]，期望通过公立医院绩效考核指标体系标准化、规范化的设计，实现进一步落实公立医院功能定位，建立完善分级诊疗制度和现代医院管理制度，带动绩效考核信息系统标准化建设等一系列政策目标。在国家颁发公立医院绩效考核政策后，地方政府如何承接？地区公立医院绩效考核指标及权重设置的变化如何？地方政策调整的内在逻辑又是什么？这些问题需要从公共政策的系统理论视角来加以分析。

本文以政策过程和行动主体两个维度，通过阐述地方政府如何承接政策、如何与其他行动主体互动、如何设计和调整政策，展现出公立医院绩效考核政策在地方运行的初始内在逻辑。而到了绩效考核的中后期，更多的行动者及其关系被纳入进来，如绩效考核操作规则中卫生部门与被考核医疗机构之间的互动博弈关系，又如考核结果应用层面相关部门(财政、医保、发改等)与医疗卫生服务体系产生的互动关系等，这些行动者及互动关系将继续影响公立医院绩效考核模式及其政策目标的实现。

实际上，公立医院绩效考核政策发布和执行的初期阶段，“中央倡导+地方回应”的模式本质上再现了政策实施过程的一般性要素。本文围绕地方政府如何实施公立医院绩效考核以达到预期政策目标这一现实问题，以政策执行为理论视角，将政策实施的综合模型作为研究起点，基于政策文本探寻公立医院绩效考核体系构建的内在逻辑，以某市(以下简称C市)在2019—2020年开展的三级公立医院考核作为实证案例，剖析公立医院绩效考核初期的政策实施过程、行动主体的结构特征，识别影响公立医院考核从国家顶层设计到地方落地实施的主要因素，为接下来公立医院绩效考核的深入开展提供理论参考。

1 政策执行的理论分析框架

政策效果因为什么因素没有达到预期目标是公共政策学界关注的焦点，学者尝试解释变量及它们之间的相互关系，来识别影响政策执行的主要因素。如联邦政府和州政府的互动关系下联邦政府的激励约束条件、州政府治理能力、州政府的动机和策略行为要素^[2]，又或者倡导联盟模型中政策子系统内部联盟的互动、政策子系统之间的互动、价值观念的引导、社会经济条件的约束等诸多可能影响到政策实施的要素^[3]，有学者梳理关于政策执行的文献发现影响政策执行的因素和变量多达300个左右^[4]。

对于政策执行解释变量边界和类型的考量，既取决于政策议题领域和政策问题结构性质，也取决于政策实施科层体制和组织的具体场景，每一个政策实施的综合模型都无法穷尽所有的解释变量。考虑到中国科层体制府际关系具体模式、政策实施的动态特征，本文选取政策实施的综合模型(具体参照文献)为参照系^[5]，将公立绩效考核政策的实施放置在多层级—多部门—多目标的场景下，构建地方公立医院绩效考核的动态逻辑解释图，通过实证案例验证元素和逻辑的合理性，并提出优化地方公立医院绩效考核的实现路径。

2 地方公立医院绩效考核体系构建的内在逻辑

政策实施综合模型将政策动态过程、政府各层行政系统、政策多重目标、利益相关团体统一纳入到系统性解释框架中，通过前提变量、独立变量、干涉变量对系统的影响，解释政策效果的实现程度。本文依据政策实施综合模型的原理和要素，以《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》^[6]、《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》^[7]作为主要的政策分析依据，构建地方公立医院绩效考核的动态解释逻辑模型。

2.1 多重政策目标属性

公立医院的公益性导向是实施绩效考核政策的最终目标，而指标体系也蕴含推进公立医院高质量发展、明确公立医院功能定位^[8]、完善分级诊疗制度、建立现代医院管理制度等多重政策目标，这些目标在出院患者微创手术占比、下转患者人次数、电子病历应用功能水平分级等具体三级指标中均有体现。同时，公立医院绩效考核也具备双重政策工具的特征，一方面承担着激励约束地方政府及医疗机构行为的指挥棒作用，统筹医疗资源规划和配置；另一方面，绩效考核分数也是地方政府及相关部门进行决策的重要依据，考核结果可应用在医保政策调整、财政资金分配、区域医疗机构规划、医疗机构干部任用等诸多方面。

因此，以公益性导向政策总目标框架，以医院高质量发展、现代医院管理制度、分级诊疗制度的分目标，共同形成了本次地方公立医院绩效考核的政策目标。

2.2 地方政府的“政策再制定+实施”路径

公立医院绩效考核文件的发布和实施，从动态角度再现了政府多层级之间互动的政策过程，国务院发布关于公立医院绩效考核的政策文件和实施手册属于政策实施自上而下的过程，确定公立医院考核的基本原则、指标体系以及相关的工作路径等顶层政策框架。

作为实施绩效考核工作任务的行政主体，地方政府在执行过程中实际上包含了决策—实施两个环节。其一是当国家发布政策文件和实施方案时，地方政府需要对政策文件背后的政策价值目标进行解读，并根据地方城市的资源禀赋、医疗机构实际情况做出判断，设计实施方案和政策工具传达政策目标。公立医院绩效考核中地方政府需要在政策目标引导下，对指标体系中各指标的权重及计分方法进行分析和制定，是地方政府解读政策价值、传递政策目标，进行政策再制定的具体体现，也是地方政府实施政策的第一个阶段。其二是在制定和完善考核指标体系之后，启动地方公立医院绩效考核的工作，具体包括考核工作分工、监督机制的确定、考核结果的分析应用等环节，这是地方政府实施政策的第二个阶段。以上两个阶段共同形成了地方政府构建公立医院绩效考核指标体系的“政策再制定+实施”路径。

2.3 行动主体的政策网络

在公立医院绩效考核政策实施的不同阶段，其共同体成员准入机制也在不断变化。政策目标解读和政策再制定阶段涉及到的主要行动主体为地方政府、业务部门、具体实施部门，其中地方政府主要承担政策文件精神解读和政策实施的监管职能，卫生健康部门及具体业务部门负责对指标权重和计分方法制定的职能，在这一阶段共同体中的专家学者、智囊团、新闻媒体等行动主体也有机会将偏好和价值反馈到指标的权重和计分方法设计中。

除卫生健康部门、具体业务科室以及卫生信息统计部门，政策具体实施阶段涉及到两个层面的行动主体：一是被纳入到考核范围中的三级公立医院和二级公立医院，这是绩效考核政策实施的目标群体；二是完成绩效考核工作后，如何建立考核结果的应用机制，财政部门、发改部门、教育部门、医保部门、组织部门等相关行动主体也被纳入到绩效考核的政策网络中，由此将公立医院绩效考核演化成一个从政策再制定—政策实施—政策结果反馈的动态机制，从医疗卫生服务体系、卫生健康部门向其他部门延展的整体性网络图景(图 1)。

3 公立医院绩效考核体系构建的实证分析

C市于2019年8月启动当地三级公立医院绩效考核工作，其考核结果较为客观的展现了当地医疗卫生服务体系的现状，为后期的政策决策提供相关依据。结合地方公立医院绩效考核的动态解释逻辑模型发现，C市三级公立医院绩效考核的开展符合政策实施模型的一般逻辑并体现出相关要素。

3.1 指标体系设计是政策再制定和实施阶段反复的过程

C市承接和开始启动三级公立医院绩效考核工作，从政策过程上完成了从政策决策到政策实施环节的转变，当地绩效考核指标权重和计分方法的操作设计经历了两轮过程。第一阶段通过三轮德尔菲专家咨询确定指标权重，并依据国家绩效考核指导工作手册确定指标计分方法，从C市卫生信息统计中心采集三级公立医院指标数据进行考核。在发现测试结果与当地医疗卫生系统实际情况差别较大后，开始进入第二阶段的政策设计和实施阶段。在根据重庆市医疗卫生服务体系的特有情况基础上，进行第四轮德尔菲专家咨询调整指标权重，调试绩效考核体系的计分方法，综合医院采用四分位计分方法，中医医院采用国家操作手册中的计分方法，通过样本医院的预调查结果，确定最终适用于C市医疗卫生服务体系现状的绩效考核方法。之后，将制定好的绩效考核体系录入系统，以便于后续进行全市的综合医院绩效评估考核。

C市三级公立医院绩效考核的政策实施过程大致可分为三部分，首先是对三级公立医院考核中不同类型指标，如监测指标、逐步提高/降低导向指标、定性指标进行逐一解读，确定考核备选方案的过程；其次是选取样本医院收集数据，对备选方案进行政策试验的过程；第三则是依据政策试验结果，调整考核方案，将考核方案和结果进行扩散应用的过程。C市的三级公立医院绩效考核政策的实施体现出从政策目标解读—考核方案制定—政策试验—结果反馈—政策调整—政策实施—结果反馈和应用的政策阶段反复的过程。

3.2 考核过程中涉及多方行动主体

如果将C市开展三级公立医院绩效考核分成三个政策过程，会发现随着政策的深入开展，三级公立医院绩效考核网络中的行动主体范围被不断拓展，准入机制不断更新。在政策目标解读和备选方案制定阶段，参与到的主要行动主体有行政机关人员、专家学者团队、三级公立医院的医务人员，这一阶段讨论的焦点议题是如何制定考核方案。其中，行政机关人员主要包括卫生部门负责绩效考核工作的分管领导、业务科室的负责人和工作人员，他们对三级公立医院考核的具体目标进行把握和解读，专家学者主要来自于高校的科研团队，在技术层面上实现绩效指标的权重和计分方法设计，出于对C市医疗机构了解程度的需求，权重咨询专家由C市三级医疗机构的医务人员承担。这三类主要行动者共同构成了政策实施的第一阶段过程。

作为政策实施的第二个阶段，测试备选方案主要涉及的行动主体有卫生健康部门、专家学者团队、C市卫生信息统计中心、三级公立医院信息科，主要围绕测试评分展开工作。专家学者团队负责测试备选方案的客观性和科学性，卫生部门负责测试工作中的沟通和协调，卫生信息统计中心和医院信息科主要负责数据提供和数据矫正。

得出初步测试结果后，便进入实施的政策调整阶段，探讨的焦点在于指标权重及其计分方法是否适合于C市当地医疗卫生事业发展的实际情况，这一阶段不仅涵盖了前两个阶段的所有行动者，国家卫生信息统计部门和其他地方卫生健康部门也被纳入到政策网络中。原因包括：一是通过测试发现，部分医院的部分指标值存在缺失或者误差值的问题，需要从国家卫生统计信息端口调取更为精准的数据，以支撑绩效考核结果；二是由于三级公立医院绩效考核的开展处于初期阶段，尽管国家下发了绩效考核的指导手册，但是因为手册中考核方法的多样性，加之地区缺乏考核操作的实际经验，因此，当地卫生部门在对政策调整时不断的与兄弟省份卫生健康部门进行沟通互动和学习经验，并依据地方医疗体系的结构特征制定考核手册。

3.3 地方机构治理能力的积极推动作用

政策实施机构以及机构中政策企业家的治理能力，作为一个关键的变量推动政策效果实现，在多处研究中得以证实，C市卫生部门的治理能力主要体现为以下三点：

首先是对政策目标的解读能力，贯穿于政策实施过程的始终。如从宏观角度理解三级公立医院考核工作的开展，是国家推进三级公立医院高质量发展、建立现代医院管理制度的整体性目标；或通过55个具体指标，理解对于三级公立医院的解决疑难杂症、科研医疗并进、引领带动医联体共同发展的职能定位；亦或是在绩效考核体系和初步考核结果确定后，理解应将考核机制及考核结果继续扩大应用范围和应用深度。

其次是对行动主体的动员能力，相对的可分为内部人员和外部人员两部分。在内部网络调动三级公立医院的科室负责人、各科专家多次参与到权重和计分方法制定中，咨询专家意见，使绩效考核体系的设计能够在当地落地实施。在外部网络，动员专家团队作为本次评估的主体机构，负责权重和具体计分方法的制定，与国家卫生信息统计中心机构联络，获取更为准确和完整的医疗机构指标数据。同时，为了确保绩效考核体系的可操作性，与多地的卫生健康部门沟通联络，为绩效考核体系的制定和调整提供更多的经验来源。

第三是重视政策学习在政策创新中的作用。一方面，在绩效考核体系制定初期，当地卫生健康部门依据绩效体系中55个具体指标，梳理政策文件、新闻文本等，以了解每个指标背后的政策价值含义；另一方面，在绩效考核体系后期的实验和调整阶段，卫生健康部门通过横向的政策学习方式，为自身绩效考核体系的建立纳入新的经验和做法，这一行为将政策学习与政策实施阶段相融合。

4 地方公立医院绩效考核体系的优化路径

从国家宏观角度上来看，目前公立医院绩效考核体系的设计和考评工作仍处于探索起步阶段，如何进一步挖掘公立医院绩效考核这一政策杠杆的具体价值，通过推进公立医院改革来优化医疗卫生服务体系、提高医疗服务质量，实现使公立医院改革的成果惠及民众的政策目标，需要从理论和实践两个层面予以继续探索。本研究在C市现阶段考核方案设计的实践案例分析基础上，以政策执行为理论视角，认为着力提升地方政府机构的治理能力，完善公立医院绩效考核行动主体的准入机制，建立信息化数据采集通道，在政策实施阶段后期，注重考核结果的反馈和应用，可进一步促进地区公立医院考核工作的落地和实施。

4.1 地方政府机构治理能力的提升是公立医院绩效考核体系得以落地实施的关键

评估指标设计是否合理不仅影响单次评估结果，同时还对公立医院合理定位和良性发展产生导向性功能，其重要性不言而喻。在公立医院绩效考核话语体系下，地方政府机构的治理能力体现为如何解读政策目的、制定指标权重及评分方法以及如何引导医疗机构组织开展考核工作三个方面。

从理论和案例研究发现，如何将绩效考核指标和权重的动态优化与政策目标优先序的匹配是对地方政府机构治理能力的考验，需要从整体性、时效性两个方面考虑。一方面，地区医疗机构的指标权重和考核计分方法设计，需要从宏观角度把握和全面了解地区医疗机构尤其是二、三级医疗机构的发展现状和水平，设计公立医院的考核计分方法，客观显示出当地公立医院的医疗服务质量。另一方面，随着地区乃至各家医疗机构的发展，对医疗卫生服务供给的质量和效率的相关指标设计也会发生改变，如何在国家政策框架范围内调试考核计分方法，使其能够及时、客观的展现当地医疗卫生服务机构的实际水平，并继续使之与政策目标的优先序匹配，对于后期考核计分的优化，也是一个重要挑战。

同时，在国家考核指标中，定性评估指标也占据了一定比例。依据当前多个地区尚未设计定性指标考核方法的现状，在后期的优化设计中，评估指标应兼顾定性与定量、主观与客观相结合的方式，以定量、客观的指标为重，确保更强的可行性和可操作性。同时还需要考虑评估指标的普适性问题。“一刀切”的评估指标并不适用于所有类型的医疗机构评估，某些问题受地理环境、社会环境的影响导致各地有其特殊性。为了做到科学合理的评估，必要时可针对不同的对象设置多份指标体系或为指标体系设置一定的“弹性”，构建个性化的评估指标体系。

4.2 建立信息化数据采集通道以确保信息的客观有效

以信息化技术作为数据采集支撑一方面可以说是推进三级公立医院绩效考核工作，客观呈现考核结果的必然要求，另一方面也可看作是国家和地方政府为了掌握客观、全面的医疗机构发展现状的信息政策工具。在近几年关于如何规范、搜集、应用医疗健康大数据的相关文件中^[9-10]，可看出国家向社会传递出在医疗卫生领域普及和应用“互联网+”来重塑现代医院管制制度和模式的趋势和信息。

本文案例中，地方政府对计分方法的前期探索和实验阶段，因部分医院存在数据缺失或数据逻辑错误的现象，很大程度上影响了权重和计分方法的设计，以及对研究总体结果的判断。这也从实践角度说明，考核指标数据质量是考核的基础，数据质量控制工作在开展三级公立医院绩效考核中占据的重要地位和作用。因此，建立全国到地方的三级公立医院绩效考核信息系统，利用“互联网+考核”的方式采集客观考核数据，不仅是开展公立医院绩效考核工作的内在要求，同时也倒逼医疗卫生系统内部运用健康医疗大数据资源和信息技术手段，健全医院评价体系，建立全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语集和病案首页。这些信息的建设和完善，将进一步深化公立医院改革，完善现代医院管理制度，优化医疗卫生资源布局，健全对医疗、药品、耗材等收入构成及变化趋势的监测机制。

4.3 完善公立医院绩效考核行动主体的准入机制

建立和完善合理的行动者准入和退出机制，可以改变甚至优化政策网络的结构和形态，以达到政策的预期目标。在本文案例中，地方机构及时引入第三方评估机构，积极与其他省市卫生部门进行沟通学习，广泛咨询专家，充分将更多的行动主体及行动者之间互惠合作的关系纳入到本地区公立医院绩效考核的政策网络中，在优化绩效考核政策网络形态的同时最大程度上提升了绩效考核体系的科学性。

以第三方评估为例，是指由独立于政府及其部门之外行动主体的评价^[11]，在案例中C市采取的是委托第三方评价，作为公共治理的重要工具，将第三方评估机构引入参与到公立医院绩效考核管理的过程中，可以使其独立性、专业性、权威性发挥优势。区别于由政策制定者和执行者，引导专家学者、研究机构等体制外的智囊团参与到三级公立医院的评估方案设计中来，是汇聚民智、群策群力的有效途径。一方面具有医疗专业背景知识的智囊机构，可以充分调动民间力量发挥民主监督的功能，弥补政府内部公共责任和自我监督欠缺的问题，有助于评估方案更加趋向于完善与科学^[12]；另一方面将智囊机构纳入到公立医院绩效考核设计环节中，改变传统公立绩效考核“上级主导、下级被动”的模式，通过与专家学者的对话协商方式，也间接畅通了各主体表达诉求的渠道。在发挥行政机构主导作用的同时，激发出社会多方主体的积极性，有助于促进各个利益主体之间的理解，增强各方主体对评估的认同感，为公立医院绩效考核方案的顺利实施提供一定的民意基础。

当然，在今后公立医院绩效考核工作的开展中，应该并不局限于本文案例中行动主体的纳入，而是应该结合地区资源特征和社会经济环境，依据当前政策网络的形态和特征，有选择的纳入可以优化政策网络形态的行动主体，最终实现绩效考核的政策目标。

4.4 在政策实施阶段后期注重考核结果的反馈和应用

考核结果反馈的重要作用体现在决策层掌握接近于充足信息，做出相应决策，并对政策目标和行为进行矫正的过程。案例中C市政府启动全市三级公立医院绩效考核，将考核结果作为医院管理和外部治理的重要政策依据，则进一步说明了公立医院考核的政策目标在于提升医疗机构服务质量和效率，通过考核结果带动以评促建、以评促改的工作开展。

在医院的内部管理层面，医院绩效考核结果可以用来指导规范医务人员的诊疗行为和工作态度，帮助被考核医院通过自身纵向比较、与其他被考核医院横向比较以及实际水平与标准水平、理想水平的比较找出薄弱环节和潜力所在，为医院管理各项决策提供依据。在外部治理层面，公立医院改革的结果可以为卫生部门科学配置、优化、使用优质紧缺资源以及医疗机构运行监管等方面提供决策依据，同时在医院考核周期内可以促进评估对象与评估主体之间的充分互动，共同发现问题并探讨解决的方案，根据评估结果改进自身绩效，将评估建议转化到实际中。

致谢

感谢复旦大学社会政策系主任赵德余教授对文章理论视角的指导和修改意见。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。